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Documento privado, obligatorio y sometido a reservar información del paciente, todos los actos médicos y procedimientos que se le realiza.

Características: 

-Integralidad, documentos científico, técnico, administrativo
-Secuencialidad, registro cronológico
-Racionalidad científica, con criterio para el diligenciamiento
-Disponibilidad
-Oportunidad
-Componentes, con id. del paciente y registros específicos
-Anexos
 

Historia Clínica
Notas De Enfermería
Otros registros

*Control de líquidos
*Control de Signos Vitales

*Administración de medicamentos
*Control neurológico
*Kardex (procedimientos)
*Notas de Enfermería
* Registro y soporte de los cuidados de enfermaría
*Registro de inicio y finalización de turno
* Registro de situación particular

Documento privado con capacidad probatoria por exelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional. 

Este registro contiene los cuidados de enfermería ya que es la constancia escrita del acto de cuidado como ejercicio profesional y como lineamiento humano, ético, científico desarrollados.

Propósitos:
- Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente
- Proporcionar datos para evaluar la cantidad y calidad de cuidados de enfermería
-Aportar datos para investigación
- Programar actividades

*Registro Narrativo

*Registro por excepción

Los registros de enfermería forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su labor de asistencial de atención a las necesidades de cuidados de la población,conociendo la adecuada forma de cumplimento y  legislación y las responsabilidades que debemos asumir en el trabajo diario.Los registros/informes de enfermería con testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad, tratamiento y evolución del paciente. Estos registos son regidos por un marco legal compuesto por : La Ley 266 de 1996, donde se reglamente la profesión de enfermería en Colombia, y la Ley 911 del 2004, donde se dictan disposiciones en materia de responsabilidad. 

 

Requerimientos de Registros de Enfermería,
deben ser:

 

  • Legibles                    

  • Confidenciales

  • Completos          

  • Actualizados

  • Organizados        

  • Cronológicos

  • Objetivos              

  • Concisos

  • Coherentes

Revisar adjunto de Nota de Enfermería

Fuente : Propia Guevara Lozano Maryory 2013

value. quality care. convenience.

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